A modalidade de Plano de Saúde com Coparticipação é extremamente comum no Brasil, oferecendo mensalidades mais acessíveis em troca de uma taxa adicional a cada serviço utilizado. No entanto, a aplicação dessa cobrança e a garantia dos direitos do consumidor, especialmente em casos de afastamento do trabalho, são temas que geram muitas dúvidas e, frequentemente, abusos.
Nosso escritório, especialista em Direito do Consumidor, descomplica as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e as decisões judiciais para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Entendendo a Coparticipação e Seus Limites Legais
A coparticipação é um mecanismo de compartilhamento de custos entre o beneficiário e a operadora. Embora seja um instrumento para reduzir o valor das mensalidades e desestimular o uso desnecessário de serviços, ela possui limites estritos que protegem o consumidor.
1. A Transparência é Obrigatória: O que deve estar no contrato?
A cobrança de coparticipação NÃO é automática para todos os serviços. Para ser válida, ela deve estar:
- Expressamente prevista em contrato: O contrato deve definir quais procedimentos (consultas, exames, terapias) estão sujeitos à coparticipação.
- Percentual claro: O contrato deve estabelecer o percentual exato aplicável a cada tipo de serviço assistencial.
Se o contrato não for claro ou omitir a cobrança para um procedimento específico, o consumidor pode contestar o valor.
2. O Limite Máximo da Cobrança (ANS e STJ)
Embora o mercado tenda a cobrar o máximo permitido, existem dois limites cruciais que a operadora deve respeitar:
- Limite por Procedimento (ANS – RN 465/21): A coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor pago ao prestador de serviço pela operadora.
- Exemplo: Se a operadora paga R$ 100,00 ao laboratório por um exame, a coparticipação máxima que o beneficiário pode pagar por aquele exame é de R$ 50,00.
- Limite Mensal (STJ): O valor total cobrado de coparticipação no mês NÃO PODE EXCEDER O VALOR DA MENSALIDADE do plano.
- Exemplo: Se sua mensalidade é R$ 800,00, a soma de todas as coparticipações (consultas, exames, etc.) naquele mês não pode ser superior a R$ 800,00.
3. Proibições Específicas: Onde a Coparticipação é Ilegal?
A operadora NÃO PODE cobrar coparticipação nos seguintes casos:
- Internações Hospitalares: A cobrança de coparticipação em internações (incluindo as decorrentes de urgência e emergência) é proibida pela normativa CONSU 8/98 e pelo entendimento judicial. (Atenção: A exceção são as internações psiquiátricas).
- Exames Preventivos: Exigir coparticipação elevada para exames essenciais de prevenção (mamografia, colonoscopia, check-ups gerais) é considerado uma barreira de acesso e pode ser contestado judicialmente.
Direitos em Casos de Afastamento do Trabalho (CLT)
Um dos maiores desafios no Direito do Consumidor e Trabalhista é a manutenção do plano de coparticipação quando o empregado é afastado (por doença, acidente ou licença-maternidade).
A Manutenção do Plano é Obrigatória!
A jurisprudência brasileira é clara: durante o período de afastamento do trabalhador, o plano de saúde deve ser mantido nas mesmas condições pré-afastamento, sem qualquer ônus adicional ou alteração contratual para o empregado.
| Fundamento Legal | Implicação Prática |
| Princípio da Continuidade | O benefício essencial (saúde) não pode ser interrompido por um motivo alheio à vontade do empregado. |
| Dignidade da Pessoa Humana | Garante que o acesso à saúde seja mantido, especialmente em momentos de vulnerabilidade (como doença ou maternidade). |
| CLT e Lei de Planos de Saúde | Vinculam o empregador à obrigação de manter o benefício, respeitando os termos originais. |
Dever do Empregador: O empregador é legalmente obrigado a manter o plano. A suspensão ou a exigência de que o empregado arque integralmente com o custo (que antes era subsidiado) durante o afastamento é ilegal e pode gerar sanções.
Consequências para a Empresa: Empregadores que suspendem o plano ou exigem cobranças indevidas durante o afastamento correm o risco de sofrer multas e indenizações por danos morais por violarem um direito fundamental do trabalhador.
O que Fazer Diante de Cobranças Abusivas ou Negativas?
Conhecer as regras da coparticipação é seu primeiro escudo. Se você notar qualquer irregularidade, siga estes passos:
- Exija Transparência: Peça à operadora um extrato detalhado que discrimine o valor da coparticipação, o serviço correspondente e o valor total pago ao prestador.
- Conteste a Cobrança: Se a cobrança exceder 50% do valor do serviço, ultrapassar o valor da mensalidade no total do mês, ou for referente a uma internação, conteste-a formalmente.
- Busque Ajuda Jurídica: Diante da negativa da operadora ou do empregador em manter seus direitos (especialmente em afastamentos), procure um advogado especializado em Direito do Consumidor e Previdenciário. A via judicial é frequentemente necessária para garantir a manutenção do plano e a restituição de valores cobrados indevidamente.
A saúde é um direito essencial. Não aceite abusos.
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